Ursachen für Glaukom: Was wir über Augeninnendruck (IOD) und Sehnervschäden wissen

Glaukom und die Anatomie des Auges verstehen

Das Glaukom ist eine fortschreitende Augenerkrankung, die zum Verlust des Sehvermögens und häufig zur Erblindung führt. Sie entsteht, wenn der Augeninnendruck zu hoch ist, als dass der Sehnerv ihm standhalten könnte. In den meisten Fällen gibt es keine bekannten Ursachen für ein Glaukom. In der Regel hängt es jedoch mit Problemen im Abflussweg des Auges zusammen.

Wenn das Kammerwasser nicht richtig aus dem Auge abfließen kann, führt dies zu einem Anstieg des Augeninnendrucks (IOD). Ein höherer Augeninnendruck kann schließlich zu schweren Schäden am Sehnerv führen – dem Nerv, der Informationen von den Augen zum Gehirn überträgt.

Experten wissen, dass Probleme im Abflussweg den Augeninnendruck erhöhen, und sie wissen, dass ein höherer Augeninnendruck den Sehnerv schädigen kann. In den meisten Fällen wissen sie jedoch nicht, warum die Entwässerungsprobleme auftreten. Und sie wissen nicht genau, warum der Augeninnendruck den Sehnerv beeinflusst. Aus diesem Grund sprechen Augenärzte eher von Risikofaktoren als von Ursachen eines Glaukoms.

Der Sehnerv befindet sich ganz hinten im Auge. Aber die Strukturen in der Augenanatomie, die das Kammerwasser produzieren und regulieren, liegen weiter vorne. Dieser vordere Bereich des Auges wird vorderer Augenabschnitt genannt.

Der vordere Augenabschnitt umfasst alle Strukturen und Organe des Auges von der Hornhaut bis zur Linse. Er ist in zwei Bereiche unterteilt, die Vorderkammer und Hinterkammer genannt werden:

Vorderkammer –

• Der Raum zwischen der Innenseite der Hornhaut und der Vorderseite der Iris

• Er beinhaltet den Drainagewinkel, der sich dort befindet, wo der äußere Rand der Iris auf die Hornhaut trifft

Hintere Kammer –

• Der Raum zwischen der Rückseite der Iris und der Vorderseite der Linse

• Er beinhaltet den Ziliarkörper, der die wässrige Flüssigkeit produziert und die Linse für die Fokussierung einstellt

Der Ziliarkörper produziert ständig neues Kammerwasser – etwa ein millionstel Liter pro Minute. Diese Flüssigkeit versorgt die Linse und Hornhaut mit lebenswichtigen Nährstoffen und trägt dazu bei, den vorderen Augenabschnitt sauber zu halten.

Da immer neue Flüssigkeit in die Vorderkammer gelangt, ist ein freier Abflussweg für die Aufrechterhaltung eines gesunden Augeninnendrucks von entscheidender Bedeutung. Ein Teil des Kammerwassers sickert durch das Gewebe der Augenwand (den uveoskleralen Weg) heraus. Der primäre Weg führt jedoch über den Entwässerungswinkel:

• Wenn Kammerwasser den Ziliarkörper verlässt, muss es über die Oberfläche der Linse und durch die Pupille in die Vorderkammer fließen. 

• Von dort muss es durch den Abflusswinkel aus dem Auge austreten können.

• Jenseits des Winkels sollte das Kammerwasser durch ein Gewebe namens Trabekelnetzwerk und dann in den Schlemm-Kanal fließen.

Typischerweise treten Drainageprobleme entweder im Trabekelnetzwerk (auch Tabekelmaschenwerk TM) oder im Drainagewinkel auf. Das TM ist eine komplexe, schwammartige Struktur, die als eine Art Filter fungiert. Manchmal kann dieses Gewebe verstopfen, steif werden oder auf irgendeine Weise beschädigt werden.

• Wenn sich ein Glaukom entwickelt, obwohl im Winkel keine sichtbaren Hindernisse vorhanden sind, spricht man von einem Offenwinkelglaukom.

• In den meisten Fällen ist diese Form auf Resistenzen im TM auf mikroskopischer Ebene zurückzuführen.

• Wenn sich ein Glaukom entwickelt, weil der Winkel blockiert ist, spricht man von Engwinkelglaukom oder Engwinkelglaukom.

• Bei dieser Form wird der Winkel durch den äußeren Rand der Iris blockiert oder teilweise blockiert.

Beide Probleme wirken sich darauf aus, wie Flüssigkeit durch die Vorderseite des Auges fließt. Der Anstieg des Augeninnendrucks (IOD) wirkt sich jedoch auf das gesamte Auge aus, einschließlich des Sehnervs auf der Rückseite.

Der Sehnerv ist ein Bündel von mehr als 1 Million Axonen oder Fasern, die visuelle Eingaben von Zellen im Auge an das Gehirn weiterleiten. Diese Zellen sind Teil der Netzhaut und werden retinale Ganglienzellen (RGC) genannt.

Alle RGC-Fasern treffen ganz hinten im Auge in einem Bereich zusammen, der Papille genannt wird. Dort bilden sie ein Bündel (den Sehnerv) und verlassen das Auge.

• Wenn der Augeninnendruck zu lange zu hoch ist, beginnen die RGC abzusterben.

• Diese RGC können keine visuellen Eingaben mehr an das Gehirn senden, was zu einem Sehverlust führt.

• Abgestorbene RGC werden niemals durch neue Zellen ersetzt. Leider führt ein Glaukom zu einem irreversiblen Sehverlust.

Eine Schädigung des Sehnervs kann neben dem Glaukom auch bei vielen anderen Erkrankungen auftreten. Allerdings weist die Art der Schädigung, die ein Glaukom verursacht, einige charakteristische Anzeichen auf, die Augenärzte bei der Untersuchung des Auges erkennen können. Sie nutzen diese Anzeichen zusammen mit den Ergebnissen von Tests und der Krankengeschichte des Patienten, um ein Glaukom zu diagnostizieren.

Die häufigsten Formen entstehen, wenn der Augeninnendruck aufgrund von Problemen irgendwo im Kammerwasserweg ansteigt. Die Art des Glaukoms, die bei einer Person diagnostiziert wird, hängt normalerweise davon ab, wo und wie dieser Weg betroffen ist.

Es hängt jedoch nicht immer mit einem hohen oder erhöhten Augendruck zusammen. Bei manchen Menschen kann ein Augendruck, der als „normal“ empfunden wird, dennoch zum Tod von RGC führen. Dies wird als Normaldruckglaukom (NTG) bezeichnet. Es ist auch möglich, einen überdurchschnittlichen oder hohen Augeninnendruck zu haben, aber nie ein Glaukom zu entwickeln.

Wie entsteht ein Glaukom?

Das Glaukom ist keine ansteckende Krankheit; man kann es nicht „bekommen“, wenn man in der Nähe von jemandem ist, der es hat. Und es gibt keine spezifischen Verhaltensweisen oder Umwelteinflüsse, die als Ursache für ein Glaukom bekannt sind. Dennoch sind fast 1 Million Menschen in Deutschland daran erkrankt, und jeder kann an dieser Krankheit erkranken.

Es gibt verschiedene Arten von Glaukomen, die jedoch in zwei große Kategorien eingeteilt werden können. Die erste Kategorie sind primäre Glaukome. Sie werden „primär“ genannt, weil sie sich von selbst und ohne bekannte Ursache entwickeln. Die meisten Fälle fallen in diese Kategorie.

Die andere Kategorie sind sekundäre Glaukome. Sie werden „sekundär“ genannt, weil sie sich als Ergebnis von etwas anderem entwickeln, das zuerst kam. Die Ursachen für ein sekundäres Glaukom reichen von angeborenen Geburtsfehlern bis hin zu Augeninfektionen.

Ein hoher Augeninnendruck (sogenannte Augenhypertonie) ist in beiden Kategorien ein Hauptrisikofaktor. In den meisten Fällen ist klar, dass ein hoher Augendruck letztlich zum Zelltod im Sehnerv führt.

Bei vielen Menschen wirkt sich ein mäßig hoher Augeninnendruck jedoch nie auf diese Zellen aus. Andere entwickeln ein Glaukom, obwohl ihr Augeninnendruck immer im „normalen“ Bereich lag. Und bei einigen Patienten schreitet die Schädigung der Nervenzellen weiter voran, nachdem die Behandlung ihren Augeninnendruck senkt.

Trotz dieser Unterschiede ist ein erhöhter Augeninnendruck immer noch der größte Risikofaktor für ein Glaukom. Je höher der Augeninnendruck, desto höher das Risiko – schon ein sehr geringer Anstieg des Augeninnendrucks kann das Glaukom-Risiko einer Person um bis zu 10 % erhöhen.

Forscher konnten bislang nicht klären, warum sich der Augendruck bei verschiedenen Menschen unterschiedlich auf den Sehnerv auswirkt. Einige der ältesten Theorien besagen, dass die Augengröße, die Dicke der Augenwand und die Blutversorgung des Sehnervs eine Rolle spielen könnten. Ein weiterer Grund ist, dass einige Sehnerven möglicherweise einfach empfindlicher sind.

Relativ neuere Forschungen der letzten 20 Jahre weisen auf andere mögliche Ursachen des Glaukoms auf molekularer Ebene hin.

Wenn retinale Ganglienzellen absterben, geschieht dies häufig durch einen Prozess namens Apoptose. Dies ist ein natürlicher Prozess, der dazu führt, dass alternde, beschädigte oder abnormale Zellen sich selbst zerstören. Beim Glaukom löst die Belastung der Sehnervenzellen durch den Augeninnendruck diesen Prozess aus.

Es gibt Hinweise darauf, dass unterschiedliche Belastungen dieser Zellen molekulare Veränderungen in ihrer extrazellulären Matrix (ECM) verursachen können.

Die ECM umgibt Zellen und besteht aus Proteinen, die die Zellstruktur unterstützen und das Zellverhalten regulieren.

Forscher vermuten, dass verschiedene Veränderungen in der ECM dafür verantwortlich sein könnten, ob und wann Apoptose ausgelöst wird.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine der Ursachen des Glaukoms eine Autoimmunstörung sein könnte.

Forscher haben herausgefunden, dass Ganglienzellen der Netzhaut als Reaktion auf Stress Hitzeschockproteine (HSP) produzieren.

HSP dienen typischerweise als Schutz für Zellen. Beim Glaukom scheinen diese HSP jedoch eine autoimmune T-Zell-Reaktion auszulösen.

Die Flut von T-Zellen könnte letztendlich zum Tod von RGC führen.

Obwohl es keine endgültigen Antworten auf die Ursachen des Glaukoms gibt, ist die Senkung des Augeninnendrucks das Hauptziel der Behandlung. Die meisten, wenn nicht alle Formen der Krankheit stehen in irgendeiner Weise mit dem Augeninnendruck in Zusammenhang.

Primäres Offenwinkelglaukom (POAG)

Diese Form entsteht meist aufgrund struktureller Veränderungen im Trabekelmaschenwerk (TM) oder, seltener, im Schlemm-Kanal. Es wird „offener Winkel“ genannt, weil nichts den Abflusswinkel des Auges blockiert oder einschränkt.

Stattdessen wird das Gewebe des TM steif oder die Anzahl seiner schwammartigen Poren nimmt ab. Diese Veränderungen erschweren die Passage des Kammerwassers und führen zu einem Anstieg des Augeninnendrucks.

Das primäre Offenwinkelglaukom (POAG) macht über 90 % aller Glaukomerkrankungen aus und ist in Deutschland eine der häufigsten Erblindungsursachen.

Wenn POAG frühzeitig erkannt wird, ist es für viele Patienten möglich, einen erheblichen Sehverlust zu vermeiden. Aber POAG hat selten Symptome und schreitet sehr langsam voran. Die einzige Möglichkeit, es frühzeitig zu erkennen, sind jährliche, umfassende Augenuntersuchungen. Schätzungsweise 50 % der Menschen bemerken ihre Erkrankung erst, wenn sie einen erheblichen Sehverlust erleiden.

Primäres Engwinkelglaukom (PACG)

Diese Form wird auch Engwinkelglaukom genannt. Es entsteht, wenn sich der äußere Rand der Iris verschiebt und den Abflusswinkel blockiert. Auch wenn der Name dieser Verstopfung zu verdanken ist, ist sie in der Regel auf ein früheres Problem im Abflussweg des Kammerwassers zurückzuführen.

Die zugrunde liegende Ursache für enge Winkel ist normalerweise ein Druck hinter der Iris, der dazu führt, dass sich die Iris nach vorne beugt. Wenn die Iris gebogen ist, wird ihr äußerer Rand nach vorne und in Richtung des Winkels gedrückt. Und sein innerer Rand, der die Pupille bildet, wird nach hinten in Richtung Linse gezogen.

Da der Pupillenrand näher an der Linse liegt, kann weniger Flüssigkeit durch die Öffnung gelangen. Dies wird als „Pupillenblockade“ bezeichnet. Eine Pupillenblockade führt dazu, dass sich Flüssigkeit hinter der Iris ansammelt und zu einer noch stärkeren Verbiegung und Verengung des Augenwinkels führt.

In den meisten Fällen haben Augen, die eine Pupillenblockade und PACG entwickeln, bereits weniger Platz zwischen Linse und Iris.

Dies kann auf anatomische Faktoren zurückzuführen sein, z. B. auf von Natur aus große Linsen oder eine dickere Iris. Kleinere Augen als der Durchschnitt können den gleichen Effekt haben, wenn die Linse und die Iris zu eng auf engstem Raum untergebracht sind. Auch das Alter spielt eine Rolle – die Augenlinse wächst mit zunehmendem Alter weiter.

PACG kann auch ohne Pupillenblockade auftreten. Einige Augen haben aufgrund einer anatomischen Eigenschaft, die als Plateau-Iris bekannt ist, von Natur aus schmale Augenwinkel. Bei diesen Augen ist zwischen Linse und Iris viel Platz. Stattdessen wird der Drainagewinkel durch die Größe oder die vordere Platzierung der Iris und/oder des Ziliarkörpers eingeschränkt.

Die häufigste Behandlung des Engwinkelglaukoms – eine periphere Iridotomie – funktioniert bei der Plateau-Iris nicht. Die Diagnose ist schwierig und erfordert einen in der Gonioskopie erfahrenen Augenarzt. Eine Fehldiagnose kann zu einem schnellen Sehverlust führen.

ACG verläuft in der Regel chronisch, also langsam fortschreitend, kann aber auch akut verlaufen. Die chronische Form ist nach POAG die zweithäufigste und weist selten Symptome auf.

Die akute (plötzliche) Form ist weitaus seltener, hat aber durchaus Symptome und ist sehr schwerwiegend. Ein akuter Anfall kann zu starken Augenschmerzen, Erbrechen und verschwommenem Sehen führen. Ein unbehandeltes akutes Engwinkelglaukom führt innerhalb von Stunden oder Tagen zur Erblindung. Es handelt sich um einen medizinischen Notfall, der sofort behandelt werden muss.

Primäres angeborenes Glaukom (PCG)

Diese Form entsteht aufgrund von Problemen bei der Entwicklung des Drainagesystems des Auges. Babys mit primärem angeborenem Glaukom (PCG) weisen bei der Geburt oft offensichtliche Anzeichen der Erkrankung auf, wie zum Beispiel ungewöhnlich große Augen oder eine getrübte Hornhaut.

Dies liegt daran, dass die angesammelte Flüssigkeit und der Druck die Augen gedehnt und vergrößert haben. Bei einigen mit PCG geborenen Babys treten diese Anzeichen jedoch später auf, und zwar zwischen einigen Wochen und etwa zwei Jahren.

PCG ist eine von zwei Arten des primären Glaukoms im Kindesalter. Das andere ist das juvenile Offenwinkelglaukom (JOAG). Es ist ebenfalls angeboren, beginnt jedoch meist später in der frühen Kindheit. Kinder, bei denen JOAG diagnostiziert wurde, haben aufgrund dieses späteren Beginns seltener vergrößerte Augen.

Niederdruck- oder Normaldruckglaukom (NTG)

Wenn sich bei Augen mit offenem Augenwinkel und typischem Augeninnendruck eine Schädigung des Sehnervs entwickelt, spricht man von einem Normaldruckglaukom. Es wird oft als eine Art POAG kategorisiert.

Aufgrund der unbekannten Beziehung zum Augeninnendruck sind einige Experten jedoch nicht der Meinung, dass es sich tatsächlich um POAG handelt. Sie glauben, dass es sich möglicherweise um eine völlig separate Erkrankung handelt. In jedem Fall kommt ein Normaldruckglaukom äußerst häufig vor.

Ungefähr 30-60 % der Menschen mit POAG in der weißen und schwarzen Bevölkerung haben einen „normalen“ Augeninnendruck. Noch häufiger kommt es bei Menschen mit POAG in der lateinamerikanischen Bevölkerung (ungefähr 80 %) und in der asiatischen Bevölkerung (47 % bis 92 %) vor.

Manche Menschen entwickeln möglicherweise NTG, weil ihre Sehnerven schlecht durchblutet oder strukturell anfälliger für Druck sind. Eine andere Theorie besagt, dass ihre Augen aufgrund ihrer Größe, Form, Wandstärke oder Hornhautdicke einem „normalen“ Druck weniger standhalten können.

Es kann auch auf ein Autoimmunproblem oder eine höhere Empfindlichkeit gegenüber typischen, täglichen IOD-Schwankungen zurückzuführen sein.

Sekundäres Glaukom

Die Schädigung des Sehnervs, die bei einem sekundären Glaukom auftritt, ist die gleiche wie bei einer primären Form. Der Unterschied zwischen beiden besteht darin, dass das sekundäre Glaukom eindeutige und identifizierbare Ursachen hat.

Diese Kategorie ist bei weitem die vielfältigere der beiden. Sekundäres Glaukom kann durch zugrunde liegende Gesundheitsfaktoren, Nebenwirkungen von Medikamenten sowie Augenerkrankungen, Verletzungen oder Operationen verursacht werden. Es kann ein Offenwinkel- oder Engwinkelglaukom sein, und seine unterschiedlichen Ursachen können zu mehreren Arten von Glaukomen führen.

Obwohl es so viele Arten gibt, machen sie nur etwa 10 % aller diagnostizierten Glaukomerkrankungen aus. Zu den häufigeren Typen gehören:

• Neovaskulär

• Peeling

• Pigmentär

• Uveitisch

• Traumatisch

• Steroidinduziert

• Behandlungsinduziert (verursacht durch medizinische Therapie)

Die Häufigkeit jedes Typs variiert in verschiedenen Bevölkerungsgruppen und Teilen der Welt. Aber die neovaskulären, exfoliativen, pigmentären und steroidinduzierten Formen gehören im Allgemeinen zu den häufigsten.

Neovaskuläres Glaukom (NVG) – Häufig eine Folge einer diabetischen Retinopathie oder anderer Ursachen einer schlechten Durchblutung des Auges. Entsteht, wenn eine verminderte Durchblutung der Netzhaut zu einem übermäßigen Wachstum abnormaler Blutgefäße auf der Iris führt, die schließlich den Winkel verstopfen.

Exfoliatives und Pigmentglaukom – getrennte, aber ähnliche Formen, die durch das Exfoliationssyndrom (ES) und das Pigmentdispersionssyndrom (PDS) verursacht werden. Die Ansammlung abnormaler zellulärer „Schuppen“ (bei ES) oder Schuppen von Irispigmenten (bei PDS) im Augenwinkel führt zu hohem Augeninnendruck und Glaukom.

Steroidinduziertes Glaukom – entsteht, wenn die Verwendung von Steroiden (verschreibungspflichtig und rezeptfrei) sowohl strukturelle Veränderungen als auch erhöhte Ablagerungen von Trümmern im Kiefergelenk verursacht. Der Drainagewiderstand im Trabekelmaschenwerk erhöht den Augeninnendruck und führt zum Glaukom.

Erfahren Sie mehr über die Arten und Ursachen des sekundären Glaukoms

Risikofaktoren

Die meisten Formen des Glaukoms weisen sehr ähnliche Risikofaktoren auf, es gibt jedoch einige Unterschiede. Der größte Risikofaktor für alle Glaukomarten ist ein hoher Augeninnendruck.

Zu den Risikofaktoren, die sich bei fast allen Glaukomarten überschneiden, gehören:

• Hoher Augeninnendruck

• Alter 40+ 

• hoher Blutdruck oder eine Herzerkrankung 

• Diabetes 

• In der Familienanamnese jegliche Art von Glaukom

• Dünnes Hornhautgewebe 

Einige Risikofaktoren sind hauptsächlich mit bestimmten Glaukomarten verbunden. Es gibt auch einige Überschneidungen mit diesen:

Erhöhtes Risiko für POAG:

• Schwarze oder lateinamerikanische Abstammung 

• Myopie (Kurzsichtigkeit) 

Erhöhtes Risiko für PACG:

• Asiatischer, ostasiatische oder einheimische alaskische Abstammung

• Anatomisch größere Linsen oder dickere Iris 

• Hyperopie (Weitsichtigkeit) 

• Bei der Geburt als weiblich eingestuft

Erhöhtes Risiko für NTG:

• Anatomisch größere Sehnervenpapillen

• Asiatische oder lateinamerikanische Abstammung 

• Niedriger Blutdruck 

• Migräne

• Raynaud-Phänomen

• Schlafapnoe 

Erhöhtes Risiko für sekundäres Glaukom:

• Diabetes 

• Verwendung von Steroiden

• Eine frühere Augenverletzung oder Operation 

• Vorherige Augenerkrankungen wie Uveitis, Infektionen und Netzhautablösung

Wann sollte man einen Augenarzt aufsuchen?

Die meisten Menschen ahnen erst, dass sie an einem Glaukom leiden, wenn sie deutliche Veränderungen ihres Sehvermögens feststellen. Die Schäden, die ein Glaukom verursacht, betreffen zunächst Bereiche des Gesichtsfeldes, die das Gehirn längere Zeit „verstecken“ kann. Erst wenn dies nicht mehr möglich ist, macht es sich bemerkbar.

Da selten Symptome auftreten, sind umfassende Augenuntersuchungen die einzige Möglichkeit, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Ein Glaukom führt zu einem dauerhaften Verlust des Sehvermögens und, wenn es nicht behandelt wird, zur Erblindung. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung kann das Fortschreiten stoppen, bevor es zu einem Sehverlust kommt, der das tägliche Leben beeinträchtigt.

Experten empfehlen jährliche Augenuntersuchungen – nicht zu verwechseln mit Sehtests – für alle ab dem 6. Lebensjahr. Menschen mit einem höheren Glaukomrisiko müssen möglicherweise häufigere Augenuntersuchungen durchführen lassen.

Seite veröffentlicht in Samstag, 4. September 2021

Seite aktualisiert in Dienstag, 21. Mai 2024

Medizinisch überprüft in Donnerstag, 27. April 2023